EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO NO DESMAME E EXTUBAÇÃO DE PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

EFFECT OF INSPIRATORY MUSCLE TRAINING ON WEANING AND EXTUBATION OF PATIENTS ON MECHANICAL VENTILATION: A LITERATURE REVIEW

Jaenisch  RB,  Schmiedel  JE.  Efeito  do  treinamento  muscular inspiratório no desmame e extubação de pacientes em ventilação mecânica:  uma  revisão  de  literatura.  R.  Perspect.  Ci.  e  Saúde

2017;2(2): 85-94.

Resumo: A ventilação mecânica (VM), método de suporte para o tratamento de  melhora  das  trocas  gasosas  e  diminuição  do  trabalho  respiratório,  se prolongada,  pode  gerar  desuso  da  musculatura  diafragmática,  dificultando  o processo  de  desmame  e  extubação  de  pacientes  nessa  condição.  Estudos apontam que o treinamento muscular inspiratório (TMI) com o equipamento Threshold   pode   reverter   esta   situação,   contribuindo   para   a   melhora   de parâmetros preditores de sucesso para o desmame e extubação da VM. Para a revisão da literatura foi realizada uma busca de artigos científicos através das bases  de  dados  MEDLINE,  LILACS  e  PEDro,  sendo  incluídos  os  ensaios clínicos  randomizados  (ECRs)  a  partir  de  2010,  em  que  o  TMI  com  o equipamento  Threshold  tenha  sido  realizado  em  pacientes  em  VM.  Dos artigos  identificados,  foram  selecionados  4  ECRs  já  aplicados  e  um  estudo piloto ECR ainda não aplicado, totalizando análise com 230 pacientes. Foram analisados   os   efeitos   do   TMI   com   dispositivo   Threshold   versus   grupo controle.  Os  estudos  selecionados  demonstram  divergência  de  protocolos, porém,  evidenciam  melhora da força  muscular  inspiratória (PImáx)  e índice de Tobin (Fr/Vc), com diminuição do tempo de desmame e permanência no centro  de  tratamento  intensivo  (CTI),  predizendo  sucesso  de  desmame  e extubação da VM e redução do índice de mortalidade. Os estudos demonstram que o TMI com dispositivo Threshold é eficaz para a melhora de preditores de sucesso de desmame e extubação da VM, sendo uma importante ferramenta a ser inserida em protocolos no CTI.

Palavras-Chaves: Treinamento muscular respiratório, Desmame, Extubação, Ventilação mecânica.

Abstract:   Mechanical   ventilation   (MV),   a   supportive   method   for   the treatment of gas exchange and  a decrease in respiratory work,  if prolonged, may  lead  to  the  disuse  of  the  diaphragmatic  muscles,  making  it  difficult  to wean and extubate patients.  Studies indicate that inspiratory muscle training (IMT) with Threshold equipment can reverse this situation, contributing to the improvement of predictive parameters of success for weaning and extubation of MV. For the review of the literature, a search of scientific articles through the MEDLINE, LILACS and PEDro databases was carried out. Randomized clinical trials (RCTs) were included as of 2010, of which IMT with Threshold equipment  was  performed  in  patients  in  VM.  Of  the  articles  identified  were included in this review 4 RCTs and a RCT protocol that was not applied yet, totaling analysis with 230 patients. The effects of IMT with Threshold device versus  control  group   were   analyzed.  The   selected  studies  demonstrate   a divergence of protocols, but evidenced an improvement in inspiratory muscle strength (IMS) and Tobin index (Fr / Vc), with a reduction in weaning and in intensive care unit (ICU)  time,  predicting  weaning success  and  extubation of MV and reduction of mortality rate. The studies demonstrate that IMT with a Threshold device is effective for the improvement of predictors of successful weaning  and  extubation  of  MV,  being  an  important  tool  to  be  inserted  in protocols in the ITC.

Keywords:  Respiratory  muscle  training,  Weaning,  Extubation,  Mechanical ventilation.

Contato: rbjaenisch@gmail.com

Introdução

A ventilação mecânica (VM) ou, suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada (1). A VM propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório, podendo ser utilizada de forma não invasiva através de uma interface externa, e de forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia (2).

Desmame se refere ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea de pacientes que permanecem em VM por um tempo superior a 24 horas (3). O processo de desmame se dá em pacientes que toleram um teste de respiração espontânea (TRE) e que podem ou não ser elegíveis para a extubação, no caso da retirada do tudo endotraqueal e decanulação, em pacientes traqueostomizados. Fracasso no desmame ocorre quando há a necessidade de retorno à via aérea artificial em menos de 24 horas após a extubação (3).

O músculo diafragma tem estrutura em forma de cúpula, no qual separa as cavidades torácica e abdominal e é inervado pelo nervo frênico a partir das raízes nervosas de C3 a C5. Considerado o principal músculo da respiração, pode ser acometido por doenças que interferem em sua inervação, contração ou mecânica, o que pode resultar em disfunção diafragmática, desde a perda parcial da capacidade em gerar pressão a perda completa da função (4).

Após um período de ventilação mecânica prolongada (VMP) ocorre a degeneração das células musculares diafragmáticas, com consequente piora da capacidade oxidativa em função de uma redução na densidade mitocondrial diafragmática (5). A VMP gera a diminuição na produção de força máxima diafragmática e atrofia do diafragma, através da degradação de proteínas diafragmáticas e diminuição da área de secção transversa de todos os tipos de fibras diafragmáticas (I, IIa, IId/x e IIb), além de aumentar o estresse oxidativo através da oxidação proteica e peroxidação lipídica (6). Em torno de 30% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) apresentam alguma disfunção diafragmática (DD), sendo na maioria dos casos unilateral, tornando o desmame um processo mais difícil (7). 

Acredita-se que a VM associada a complicações graves culmine na inatividade muscular diafragmática, sendo este fenômeno denominado disfunção diafragmática induzida pela ventilação mecânica (DDIV) (8). A DDIV, determinada pela lesão muscular e atrofia diafragmática, prejudica o desmame do suporte ventilatória (7, 8). 

O tratamento das disfunções da musculatura ventilatória tem sido alvo de grande interesse na última década (9). Entre as modalidades de tratamento, o treinamento da musculatura ventilatória é frequentemente aplicado na prática clínica, embora seus benefícios ainda permaneçam em debate (9). 

O treinamento muscular inspiratório (TMI), que pode ser realizado com o equipamento Threshold, tem por objetivo o aumento da força dos músculos inspiratórios, mostrando-se eficaz em diminuir o tempo de desmame de pacientes em VM (10). O uso do TMI em pacientes dependentes da VM promove o desmame, até mesmo em pacientes mais graves, demonstrando benefícios tanto em casos agudos como na VMP (11). 

Alguns estudos analisaram o efeito do TMI em pacientes com VMP por meio do equipamento Threshold, sobre preditores de sucesso para desmame e extubação (12-14), contudo ainda não existe consenso sobre seus benefícios frente o tempo de desmame e extubação, tempo de internação no centro de tratamento intensivo (CTI), pressão inspiratória máxima (PImáx), índice de Tobin (Fr/Vc) e mortalidade. Assim sendo, o presente estudo teve por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre os efeitos do treinamento muscular inspiratório, utilizando o equipamento Threshold, em pacientes com ventilação mecânica.

Materiais e métodos

Foi realizada uma revisão de literatura entre julho e novembro de 2013, composta de artigos científicos pesquisados nas seguintes bases de dados eletrônicas: MEDLINE (acessada pelo PubMed), LILACS e PEDro. A procura foi desenvolvida com os seguintes termos em inglês: “Inspiratory Muscle Training”; “Respiratory Muscle Training”; “Weaning”; Extubation”; e “Mechanical Ventilation”. 

Foram incluídos na pesquisa artigos oriundos de ensaios clínicos randomizados publicados a partir do ano de 2010, e que utilizaram um protocolo de treinamento muscular inspiratório com o equipamento Threshold, desde o início do desmame até a extubação. 

As medidas para avaliação do desfecho foram: tempo de desmame e extubação, pressão inspiratória máxima, índice de Tobin, mortalidade e tempo de internação no CTI.

Resultados e discussão

A busca inicial identificou 412 artigos, dos quais 14 foram incluídos para análise detalhada. Desses, quatro foram excluídos por se tratarem de revisão de literatura, dois por terem sido publicados anteriormente a 2010 e três por se tratarem de análise de séries de casos, restando cinco artigos incluídos na revisão de literatura, totalizando 230 pacientes. A Figura 1 demonstra o fluxograma dos estudos incluídos.

Figura 1: Fluxograma dos estudos incluídos na revisão.

TMI=Inspiratory Muscle Training; RMT=Respiratory Muscle Training; MV=Mechanical Ventilation.

Estudos delineados por meio de ensaios clínicos randomizados (ECRs) demonstraram os efeitos do TMI, através da utilização do equipamento Threshold, que por sua vez tem o objetivo do aumento da força muscular diafragmática, reduzindo o tempo de VM e DDIV, com consequente diminuição no índice de mortalidade em pacientes internados no CTI. Na tabela 1, identificamos os ECRs utilizados na pesquisa e seus resultados. 

A força muscular inspiratória, que foi analisada em todos os artigos, foi obtida através da mensuração da PImáx, com a utilização de um manovacuômetro, por 25 segundos, com os pacientes em decúbito dorsal e Fowler, obtendo-se as 3 primeiras mensurações, como descrito por Caruso et al (15). 

Cader et al. (13) avaliaram o efeito do TMI no processo de extubação de pacientes idosos em VM. Os pacientes que realizaram o protocolo de TMI estavam em VM por pelo menos 48 horas, no modo ventilatório controlado, até o início do desmame, quando se inicia no modo de pressão de suporte (PSV). Após, foram divididos em 2 grupos: grupo experimental, no qual realizou fisioterapia convencional e TMI com o equipamento Threshold IMT; e grupo controle, que recebeu unicamente a fisioterapia convencional. O protocolo de TMI foi iniciado no primeiro dia do processo de desmame da VM, quando o paciente iniciava a VM em PSV, com carga inicial de 30% da PImáx, aumentando 10% diariamente, durante 5 minutos, 2 vezes ao dia, 7 dias por semana. Os resultados desse estudo demonstraram que, o grupo experimental promoveu a redução do índice de Tobin e aumento da PImáx, quando comparado ao grupo controle. Além disso, foi observado no grupo experimental o menor tempo de desmame e a menor necessidade da utilização de ventilação mecânica não invasiva (VMNI) após extubação, contudo não houve diferença no sucesso da extubação entre os grupos. 

Savi et al. (14) avaliaram o efeito do TMI em pacientes a partir do início do desmame até a extubação. Os pacientes deveriam ter passado por pelo menos 48 horas em VM em modo controlado, onde logo após a passagem para pressão de suporte (PSV), quando iniciado o processo de desmame e extubação, foram divididos em dois grupos: grupo experimental, o qual realizou fisioterapia convencional e TMI com equipamento Threshold; e o grupo controle, que recebeu apenas fisioterapia convencional. O protocolo de TMI era iniciado após a passagem da VM de modo controlado para o modo PSV, com carga inicial de 40% da PImáx, o qual era realizado duas vezes por dia, sete dias por semana, com 5 séries de 10 respirações, utilizando suporte de oxigênio em tubo T quando necessário. Os resultados do estudo demonstraram que o grupo experimental promoveu aumento da PImáx e PEmáx, aumento do volume de ar corrente (VC) e menor mortalidade quando comparado ao grupo controle, porém a diferença não foi significativa quanto ao período de desmame e sobre o índice de Tobin. Os autores concluíram que, apesar do período de desmame não diferir significativamente entre os dois grupos, o TMI com o Threshold é um método adequado para o aumento da força muscular inspiratória e VC em pacientes que estão em VM. Martin et al. (12) compararam duas formas de treinamento muscular ventilatório no processo de desmame de pacientes em VM por pelo menos 72 horas, que já tivessem obtido falha no desmame anteriormente. Os indivíduos foram divididos em dois grupos: um grupo realizou o TMI com o equipamento Threshold, com protocolo de 4 séries de 6 a 10 respirações, com 2 minutos de descanso com apoio da VM entre cada série, 5 dias por semana, com carga determinada a partir do valor mais alto de pressão vencida pelo paciente. O outro grupo realizou o treinamento com o equipamento Pflex, com 4 séries de 6 a 10 respirações, 5 dias por semana, utilizando como carga o maior diâmetro de abertura em conjunto com um orifício de 3 mm perfurado no corpo do equipamento, com o objetivo de reduzir ainda mais a carga de treino. Ambos os grupos realizaram os protocolos até o momento do desmame, ou até completar 28 dias. Ao final do estudo, verificou-se que o grupo que utilizou o Threshold, quando comparado ao grupo Pflex, apresentou um aumento da PImáx (P<0,0001) e maior número de pacientes desmamados (71% no grupo Threshold e 47% no grupo PFlex).

Cader et al. (16) avaliaram o processo de desmame em pacientes a partir de 70 anos, que estivessem em VM controlada, por pelo menos 48 horas e entubados por hipoxemia aguda, insuficiência respiratória com PImáx ≤ -20 cmH2O. O período de desmame foi considerado o tempo desde a passagem da VM do modo controlado para o modo PSV até a extubação. Os pacientes foram divididos em dois grupos, um grupo controle, o qual recebeu somente cuidados habituais, e um grupo experimental, que recebeu cuidados habituais combinado com TMI. Foram considerados cuidados habituais: mobilização passiva e ativa de membros, compressão torácica com liberação rápida ao final da expiração, aspiração do tubo orotraqueal, posicionamento, hiperinsuflação manual e instilação de soro fisiológico. Já o protocolo de TMI, utilizando um dispositivo Threshold, consistiu de carga com 30% da PImáx, aumentando 10% diariamente, 2 vezes/dia, 7dias/semana, com duração de 5 minutos, durante todo o período de desmame. A extubação foi realizada quando os seguintes critérios eram alcançados: melhora da insuficiência respiratória, presença de reflexo de tosse, estabilidade hemodinâmica, temperatura corporal adequada, eletrólitos estáveis, não haver administração de agentes vasoativos, RX normal (ausência de pneumotórax, congestão, derrame pleural ou atelectasia), pH entre 7,30 e 7,60, fração inspirada de oxigênio (FiO2) inferior a 40%, PCO2 inferior a 60 mmHg e razão da pressão parcial de oxigênio (PaO2) pela FiO2 de no mínimo 200. Durante todo o período de desmame, a partir da passagem da VM do modo controlado para a pressão de suporte, foi realizada manovacuometria e ventilometria, analisando PImáx e o índice de Tobin, 1 vez ao dia nos dois grupos, com o paciente em decúbito dorsal e em Fowler, até a extubação. Foi observado um significante aumento da PImáx e índice de Tobin, no grupo experimental, diminuindo o tempo de desmame do mesmo em 1,7 dias. Sendo concluído que o TMI em pacientes entubados melhora a força da musculatura inspiratória, e pode reduzir o tempo de desmame.

Bisset et al. (17) desenvolveram um protocolo a ser realizado em dois ECRs, onde em cada um haveria dois grupos, um grupo intervenção, o qual realizaria TMI com aparelho Threshold IMT 7 dias por semana, efetuando 5 séries de 6 respirações, totalizando menos de 10 minutos por dia, com a carga máxima que suportassem 6 respirações, progredindo conforme tolerância, e um grupo controle, o qual realizaria apenas fisioterapia habitual, que contaria com, exercícios de respiração profunda sem dispositivos de resistência, hiperinsuflação manual, técnicas de depuração de secreção, mobilização assistida e exercícios de membros inferiores e membros superiores. A diferença entre os ECRs é apenas de que no ECR1 os pacientes permaneciam em VM por no mínimo 7 dias, e deveriam retornar ao VM por no máximo 60 segundos entre cada série, e no ECR2, os participantes deveriam ter sido desmamados nos últimos 7 dias, após terem permanecido em VM por no mínimo 7 dias, e não necessitavam retornar ao VM entre as séries. Através da avaliação da PImáx, BORG Modificada, SF36 e EQ-5D, o objetivo do protocolo será verificar a possível aceleração no processo de desmame de pacientes em VM, redução no tempo de internação no CTI e pós CTI, redução da morbidade e mortalidade, complicações derivadas da VM prolongada e minimizar custos hospitalares. 

Ao final da pesquisa, verificamos que todos os estudos inseridos em nossa revisão analisaram PImáx, com resultados significativamente positivos frente à utilização do TMI. Além disso, observamos resultados satisfatórios quanto ao índice de Tobin e sucesso no desmame com redução no tempo do mesmo. 

Apesar de não haver um consenso quanto ao protocolo de TMI com o equipamento Threshold, todos os estudos trazem benefícios quanto aos fatores preditores de sucesso para desmame e extubação em sua utilização. 

O nosso estudo sustenta que, ainda não se tem, de forma satisfatória, uma quantidade de estudos robustos do ponto de vista metodológico para a adequada definição consensual sobre os reais benefícios do TMI, com a utilização do equipamento Threshold, no tratamento do desmame e extubação de pacientes submetidos à VM. Contudo, os resultados analisados nos trabalhos inseridos em nossa revisão de literatura oportunizam a aplicabilidade dessa ferramenta não farmacológica nessa população, principalmente frente ao aumento da PImáx e redução do índice de Tobin, nos quais auxiliam na diminuição do tempo de desmame e extubação.

Referências

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